Las Asociaciones Público-Privadas en el sector Salud: Una alternativa para Ecuador.

Por Roberto Salas G.

Resumen ejecutivo.

La idea de concentrar los servicios de salud pública en el Ministerio del ramo, y concentrar el IESS en temas previsionales, puede generar sentido de orden y concentración, pero no garantiza más eficiencia ni mejoras en los servicios. Una forma de lograr mejores resultados es generar nuevas referencias con el uso gradual y sistemático de las Asociaciones Público- Privadas, como lo han hecho algunos países cercanos con buenos resultados, y evitando el temor de la privatización.

Las APP en el Ecuador.

En Ecuador, existe un programa APP con importante apoyo de la banca Multilateral y compromisos gubernamentales, que actualmente en su Registro Único de Proyectos incluye 15 proyectos de alto impacto en su conjunto, focalizado en tres sectores: Vial, Puertos y Terminales, y generación de Electricidad a gran escala. Sin embargo, el sistema ya es aplicado en otros países para sectores como hospitales y servicios de salud, cárceles, infraestructura educativa, ferrocarriles.

Si bien la aplicación del modelo es más apropiada en proyectos viales, portuarios y generación eléctrica, autofinanciados con tarifas o peajes de los usuarios que contribuyen al pago de la infraestructura y el servicio público durante su ciclo de vida; hay mecanismos más sofisticados que permiten realizar obras y suministrar servicios gratuitos, como los de salud, a través de pagos por disponibilidad y calidad de desempeño de los servicios.

¿Por qué las APP?

El beneficio general de las APP, a diferencia de lo que muchos creen, no está en el “ahorro” de dinero del Estado, sino en: i) la flexibilidad de financiamiento de la inversión inicial, que al hacerla el privado alivia en el corto y mediano plazo la caja fiscal, pero exige mecanismos de pago o retribución a largo plazo que garanticen los flujos necesarios para pagar los préstamos que se toman en el sistema financiero y recompensar el capital invertido, ii) la transferencia de riesgos del sector público al sector privado, reduciendo contingencias, iii) garantiza niveles de servicios y mantenimiento, por los incentivos al empaquetar en un solo contrato todo el ciclo de vida del proyecto, y, iv) evita la privatización, ya que los activos involucrados son revertidos al Estado en condiciones óptimas al final del plazo convenido, y durante el proceso el Estado es rector y administrador del contrato.

El caso en Salud

Hay casos suficientes para demostrar que los servicios de salud pueden ofrecer oportunidades al modelo APP, en función de tres niveles de participación: i) construcción de la infraestructura, y servicios no asistenciales (lavandería, vigilancia, mantenimiento, alimentos) o conocido como “bata gris”; ii) un paso adicional o “bata verde” que incluye apoyo asistencial como laboratorios, diagnósticos por imágenes, farmacia, esterilización; y, iii) la “bata blanca”, que incorpora todos los servicios del hospital, tanto los asistenciales incluyendo atención médica y cirugías, como los no asistenciales. Es el Estado quien define lo que necesita, y lo puede hacer de manera selectiva por regiones o tipos de hospitales. El desafío en la administración de este caso sofisticado de APP, está en la estructuración de un contrato que debe establecer con detalles: roles, distribución de riesgos (obligaciones de las partes), niveles de servicio y calidad de los mismos, procedimientos de pago, supervisión, auditorías, tarifas y plazos para restitución de niveles de servicios y/o aplicación de multas.

Los 3 elementos clave

Hay 3 elementos vitales para el éxito de este tipo de APP: i) fuerte institucionalidad reflejada en contratos elaborados con expertos y una gobernanza estructurada con solvencia e independencia para durar y ofrecer transparencia, con mecanismos de resolución de imprevistos y conflictos, en caso que la demanda supere lo previsto inicialmente, o el Estado unilateralmente cambie o termine el contrato; ii) liderazgo político desde el más alto nivel para generar confianza a las instituciones internacionales con experiencia que apoyan estos programas; y, iii) disponibilidad de recursos financieros para los compromisos de pagos estatales.

Profundicemos un poco en el tercero. La mayoría de contratos de este tipo caen en mora por falta de recursos del Ministerio de Finanzas, lo que rompe el flujo y pone en riesgo la sostenibilidad del contrato y de los servicios. Actualmente eso pasa en los contratos de prestación de servicios de las operadoras de diálisis, o las derivaciones a clínicas privadas, por ejemplo. En las APP, es condición ineludible que por contrato se establezcan mecanismos de pago establecidos en asignaciones presupuestarias multi-anuales, con desembolsos oportunos a fideicomisos especializados para cada contrato, con compromisos desde las entidades estatales delegantes (el MSP y/o IESS). Además, en caso de que hayan incumplimientos, deben establecerse garantías que pueden ser respaldadas por la banca multilateral (BID, MIGA), de tal manera de garantizar la liquidez del sistema.

Otro mecanismo normal en estos contratos, son las cláusulas de derechos de intervención del
delegante o de los bancos involucrados, en caso que el gestor delegado (concesionario privado) entre en una situación de insolvencia operativa o financiera.

APP vs Prestadores de servicios

Las APP son contratos asociativos, donde el Estado es siempre el dueño de los activos, al término del plazo tiene potestad de volver a licitar la concesión o asumir la gestión, es regulador y controlador de los servicios contratados, transfiriendo riesgos al privado.

A diferencia de las APP, en los contratos de servicios las empresas privadas contratadas son dueños de los activos, dependen de tarifas y pagos por el servicio, y el Estado asume los riesgos principales.

Experiencias

En Perú existen alrededor de 4 proyectos APP entre hospitales y un centro de almacenamiento de insumos y medicamentos; en Colombia se han iniciado pocos, especialmente en Bogotá; y en Chile se estableció un pipe-line de hospitales donde 6 de ellos han logrado implementarse con cierre financiero.

En nuestro país se presentó una iniciativa privada en el 2019 por parte de una empresa española para servicios de diálisis, pero el MSP no tenía la experiencia ni el conocimiento, y prefirió rechazarla. Luego en el 2022, se inició un programa APP para el sector con buen apoyo y avance que se interrumpió por el cambio de gobierno en 2023.

A nivel regional hay casos que han sido exitosos habiendo participado empresas concesionarias internacionales, y otros que han tenido fallas por falta de contratos bien estructurados, transferencias de riesgos no muy claras, cuestiones políticas y debilidades en gobernanza generando casos de corrupción, como el caso Alzira en Valencia, España.

Conclusión

Es posible mejorar el nivel de servicio en el sector salud aplicando mejoras urgentes al sistema actual, pero podría de manera gradual y sistemática usar las Asociaciones Público-Privadas (APP) para generar un nuevo referente al sistema tradicional y de derivaciones. Sin embargo, todos los casos conocidos han dado resultados solo en el mediano y largo plazo, probando el modelo, ajustando y mejorando los contratos y la institucionalidad necesaria.

Ecuador, de aplicar esta modalidad en un sector diferente a los 15 proyectos ya existentes que aún están en proceso, unos más avanzados que otros, debería retomar mecanismos de fortalecimiento institucional, capacidades técnicas y recursos, por el retroceso institucional que ha ocurrido en el último año. Y el primer paso, debería ser darle al programa APP mayor visibilidad, liderazgo, y recursos.